PROPOSTA DE ADESÃO SEGURO DE VIDA EM GRUPO E ACIDENTES PESSOAIS

 
Tipo de proposta de Adesão: Número da Proposta:
 
Estipulante: CNPJ: Pró-Labore:
Estipulante: CNPJ: Pró-Labore:
N° de Apólice: Início de Vigência: Fim de Vigência:
 
Nome Completo do Solicitante:
Data de nascimento:    (somente números) Sexo:    
Estado Civil:   CPF do Solicitante:   (somente números)
Profissão: Empresa: Renda Bruta:
Bairro: Cidade: CEP:
E-mail: Celular:
 
Nome Completo do Cônjuge:
Data de nascimento:    (somente números) CPF do Cônjuge:   (somente números)
 
 
Cobertura: Capital Segurado: Franquia: Carência: Prêmio por Cobertura:
Cobertura: Capital Segurado: Franquia: Carência: Prêmio por Cobertura:
Cobertura: Capital Segurado: Franquia: Carência: Prêmio por Cobertura:
Cobertura: Capital Segurado: Franquia: Carência: Prêmio por Cobertura:
Cobertura: Capital Segurado: Franquia: Carência: Prêmio por Cobertura:
 
Prêmio Líquido: IOF: Prêmio Total com IOF:
Forma e prazo de Pagamento: Periodicidade:
Custeio: Estipulante: Segurado:
 
Beneficiarios:
Nome: Grau de Parentesco: % Participação:
Nome: Grau de Parentesco: % Participação:
Nome: Grau de Parentesco: % Participação:
 
*Na ausência de designação de beneficiários, a indenização será paga de acordo com a legislação em vigor.
 
Declaração Pessoal de Saúde – Preenchimento obrigatório do próprio punho pelo proponente do seguro.
 
A Declaração Pessoal de Saúde é parte integrante da Proposta de Adesão. A falta de preenchimento das declarações abaixo, pelo proponente sobre si mesmo e, quando contratado(s), sobre seu Cônjuge e/ou Filhos, impede a aceitação deste seguro. É importante que as questões sejam respondidas de forma manuscrita e por extenso com “SIM” ou “NÃO” e ratificadas sua veracidade pelo Proponente através de sua assinatura. Qualquer resposta positiva para as questões abaixo deverá ser complementada no item Justificativas.
 
Questões
Legenda: P = Titular C = Cônjuge
A Declaração Pessoal de Saúde é parte integrante da Proposta de Adesão. A falta de preenchimento das declarações abaixo, pelo proponente sobre si mesmo e, quando contratado(s), sobre seu Cônjuge e/ou Filhos, impede a aceitação deste seguro. É importante que as questões sejam respondidas de forma manuscrita e por extenso com “SIM” ou “NÃO” e ratificadas sua veracidade pelo Proponente através de sua assinatura. Qualquer resposta positiva para as questões abaixo deverá ser complementada no item Justificativas.
 
1 – Está afastado de suas atividades profissionais, recebeu ou recebe pensão ou benefício em função de acidente ou doença? Em caso afirmativo, esclareça o membro/órgão afetado, grau da lesão, motivo e a data.
2 – Tem ou teve alguma doença que o tenha obrigado a usar medicamentos de forma rotineira ou hospitalizar-se ou submeter-se a intervenções cirúrgicas (inclusive biópsia, deficiência de órgão ou sentido, redução de visão, audição ou defeito físico em membros ou órgãos) ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Em caso afirmativo, esclareça o membro/órgão afetado, grau da lesão, motivo e a data.
3 - Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Tem conhecimento sobre alguma intervenção cirúrgica que tenha que submeter-se nos próximos 12 (doze) meses? Em caso afirmativo, esclareça os medicamentos e os motivos.
4 - Sofreu ou sofre de alguma doença neurológica ou transtornos mentais ou psiquiátricos, dependência de substâncias químicas tais como álcool, drogas e psicotrópicos? Fumou ou fuma, nos últimos 12 (doze) meses, cigarro ou outros produtos relacionados ao tabaco? Especifique a doença e/ou transtorno e/ou dependência, data(s) e tratamento(s) realizado(s).
5 – Exerce atividades (em nível profissional ou amador) como: balonismo, asa delta, voo ultraleve, voo livre, paraquedismo, motociclismo, hipismo, mergulho com equipamentos de ar comprimido, esqui aquático e na neve, boxe, luta livre e outras considerações de alto risco? É um tripulante profissional ou amador de qualquer aeronave ou exerce alguma atividade profissional a bordo? Em caso afirmativo, especifique.
6 – Já teve alguma proposta de seguro de vida e/ou acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar o ano e a seguradora.
7 – Informe peso e altura dos participantes indicados na proposta.
 
 
Justificativas, com preenchimento obrigatório de próprio punho:
N° DA QUESTÃO: COMPLEMENTO DA RESPOSTA:
 
 
Declaração do Proponente
As respostas acima foram dadas por mim, de próprio punho, e, em razão de as mesmas servirem de base para a aceitação desta Proposta. Assim, declaro que nada omiti sobre o meu estado de saúde e de meu cônjuge (quando contratado), tendo prestado informações completas e verídicas, ciente que, de acordo com o artigo 766 do Código Civil, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio perderei o direito à garantia e ficarei obrigado ao pagamento do prêmio vencido. Concordo que, se necessário sejam solicitados relatórios ou exames médicos que serão analisados em caráter confidencial, pela gerência médica da Seguradora. Autorizo, também, a Seguradora a obter informações sobre meu estado de saúde (anterior ou atual), junto aos médicos que me atenderam, os quais ficarão dispensados, para este fim, do sigilo profissional previsto no Artigo 102 do Código de Ética Médica de 1988. A data de início de vigência do Proponente na apólice, é a partir das 24h da aceitação do mesmo.
 
Disposições Finais
Pela assinatura da presente Proposta de Adesão declaro estar ciente que: 1. Sou responsável pelos dados cadastrais informados, bem como por sua atualização, onde a AXA que fica autorizada a utilizá-los, em qualquer época, no amparo ou na defesa de seus direitos, comprometo-me, sempre que solicitado, a fornecer os documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas. 2. O registro deste plano pela SUSEP, não implica por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. 3. As condições gerais do seguro poderão ser consultadas no site www.axa.com.br. 4. De acordo com o Artigo 766 Código Civil Brasileiro, se prestei declarações inexatas ou omiti informações e/ou circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no cálculo do prêmio, o seguro se torará nulo, perdendo o direito às coberturas. 5. O(s) beneficiário(s) poderá (ão) ser substituído(s) a qualquer tempo, por meio de documento devidamente assinado pelo segurado e entregue à seguradora. Qualquer alteração somente terá validade 24 (vinte e quatro) horas da data do protocolo na seguradora. 6. Os capitais segurados e os prêmios das coberturas serão atualizados anualmente com base na variação do IPCA/IBGE – Índice de Preços ao Consumidor Amplo/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, acumulado dos últimos 12 meses que antecedem o mês anterior ao aniversário do seguro. Além da atualização monetária, o prêmio sofrerá reajuste conforme definido nas condições gerais do seguro. 7. Concordo com a presente proposta de adesão e declaro que tomei conhecimento na íntegra das Condições Contratuais do seguro, incluindo as Condições Gerais, estando ciente que: a) A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. A Seguradora, após recebimento da Proposta, terá 15 dias para definir pela aceitação ou recusa do risco; b) Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora à faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice; c) Produto registrado na SUSEP sob o número 15414.634529/2019-55 (Vida em Grupo) e 15414.901738/2014-13 (Acidentes Pessoais); d) As condições contratuais deste produto protocolizadas pela sociedade seguradora junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta; e) O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF; g) Há carência de dois anos, para qualquer cobertura, contados a partir da Vigência inicial do Contrato, ou da sua recondução, depois de suspenso, em caso de suicídio ou tentativa de suicídio praticada pelo segurado, conforme disposto no artigo 798 do Código Civil. 8. Em atendimento à Lei 12.741/12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/Pasep e de 4% de COFINS sobre os prêmios de seguros/as contribuições a planos de caráter previdenciário/os pagamentos destinados a planos de capitalização, deduzidos do estabelecido em legislação específica. AXA Seguros S/A - CNPJ: 19.323.190/0001-06, Registro SUSEP: 02852 - Av. Presidente Juscelino Kubitschek, 1600 – 15º - Itaim Bibi – São Paulo – SP – 04543-000 – Brasil / www.axa.com.br. Central de Atendimento de Sinistros: 3003 9309 (capitais e regiões metropolitanas). Demais regiões e SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 292 4357 - Deficiente Auditivo: 0800 292 1900. Ouvidoria: 0800 292 1600 – Caso já tenha registrado sua reclamação no SAC e não esteja satisfeito. Atendimento ao Público SUSEP: 0800 021 8484. Pelo presente, solicito minha inclusão na apólice de Seguro de Vida em Grupo, conforme opção (ões) assinalada(s) acima, contratada(s) por mim junto à Seguradora, na forma prevista no Decreto Lei 73/66 e do Código Civil. 9. Ressaltamos que, de acordo com a Resolução CNSP 382/2020, deverá ser dada ciência ao proponente, sobre as informações relativas ao produto e remuneração antes da aquisição do mesmo. 10. Autorizo que a AXA SEGUROS S/A, por si, por empresas de qualquer forma pertencentes e/ou marginais ao seu Grupo Econômico ou ainda, através de seus fornecedores, intermediários e/ou parceiros homologados, proceda ao tratamento dos meus dados pessoais em atenção a celebração deste contrato, de acordo com a Política de Privacidade de Dados, disponível em https://www.axa.com.br/politica-de-privacidade. Mais detalhes sobre o tratamento de dados pessoais, estão disponíveis nas Condições Gerais deste produto.